【摘要】目的构建具有科学性、系统性、临床适用性的呼吸内科护理敏感性质量指标体系。方法以“结构-过程-结果”质量管理模式为理论依据，采用循证分析法、半结构式专家访谈、Delphi专家咨询及层次分析法，确定呼吸内科护理敏感性质量指标体系及各指标权重。结果2轮函询问卷的有效回收率分别为100%、90.9%，权威系数Cr值分别为0.820、0.865，协调系数W值分别为0.131、0.286，具有统计学意义(P<0.01)。指标体系共包括一级指标3项，二级指标14项，三级指标68项。结论呼吸内科护理敏感性质量指标体系设置合理，构建过程科学。
【关键词】呼吸;德尔菲技术;质量指标，卫生保健
随着卫生事业的发展，描述性、经验式的粗放型评价模式已难以适应护理管理的需要，数据化、科学化的精细型评价模式是质量管理领域内正在发生的一场新型变革。护理敏感性质量指标(nursingsensitivequalityindicators，NSI)聚焦护理质量管理的核心要素，定量评价与患者结局最为相关的护理实践，致力于提高患者安全和护理质量[1-2]，已成为护理工作的1项原则及衡量标准[3]。近年来，国外研究[4-6]中NSI的专科化趋势日益明显，针对不同专科、不同疾病NSI的研究日渐丰富。目前我国专科NSI的发展尚不成熟，多为引进国外研究成果，缺少循证评价这一重要环节，研究方向集中在ICU、产科、儿科等科室[7]，尚无呼吸内科NSI构建的相关报道。呼吸系统疾病严重威胁着人类的生命健康[8]，护士在呼吸系统疾病管理中担任重要角色，建立呼吸内科NSI可作为提高专科护理质量、保证患者安全的有效手段。因此，本研究基于“结构-过程-结果”质量管理模式，依托最佳实践的证据，将Delphi专家咨询法与层次分析法(analytichierarchyprocess，AHP)相结合，拟构建出一套科学、系统、临床适用的呼吸内科NSI体系，为评价呼吸内科护理质量提供参考依据。
1方法
1.1筛选文献
本研究按照文献筛选流程共纳入国内外参考文献33篇，由2名研究者对文献进行独立筛选、提取资料并交叉比对，采用约翰霍普斯金循证护理实践(JohnsHopkinsNursingEvidence-basedpractice，JHNEBP)模型[9-10]中的证据评估工具实施证据评价。根据JHNEBP的证据等级和质量方针，证据优势分为5个等级，其中Ⅰ~Ⅲ为研究型证据，Ⅳ、Ⅴ为非研究型证据，研究质量分为A、B、C3个等级。经评价，33篇文献质量等级均为A或B级，其中ⅢA级18篇，ⅣA级11篇，ⅤA级1篇，ⅤB级3篇。根据“结构-过程-结果”理论模式，对纳入研究所涉及的指标进行整理和分类，提取引用频次>1的指标，共获得11个类别，其中结构指标包括人力资源和组织特点，过程指标包括患者风险评估与预防、护理实践，结果指标包括医院获得性感染、护理不良事件、患者结局和并发症、患者相关功能状态、患者满意度、与护士相关的结果、医疗资源的利用。
1.2编制函询问卷
为获取符合具体实践的呼吸内科专科性指标内容，选取呼吸内科临床护士6名，护士长3名进行半结构式专家访谈，访谈内容主要包括通用性NSI在呼吸内科的适用性、呼吸内科专科性指标及收集方法等。采用类属分析法[11]进行资料分析，提炼主题并归类，将访谈结果与循证分析结果、呼吸内科专科疾病相关指南、临床护理常规、临床护理指南等资料进行整合，初步形成概念框架。经反复修订后，形成函询问卷：第1部分为呼吸内科NSI体系咨询表，共98项指标，其中，一级、二级、三级指标条目数分别为3、14、81。请专家判断每个指标的评价方法是否正确，是否属于相应分类，按照“5=很重要、4=重要、3=一般重要、2=不太重要、1=不重要”判断其重要程度。第2部分为专家情况调查表，包括个人信息、对指标的熟悉程度和判断依据。选取5名内科护理专家进行预调查，得出问卷内容效度为0.896。
1.3Delphi专家咨询
1.3.1函询专家的选择
专家纳入标准：①本科及以上学历，中级及以上职称;②5年及以上三级医院临床护理或临床管理经验;③自愿参加本研究，调查前对本研究领域有一定的了解，能提供具有参考价值的意见，并能够持续参加本研究直至专家函询结束。本研究共纳入专家22名，其中硕士5名，博士1名，从事呼吸内科临床护理、护理管理及医院质量管理人员分别为10名、10名、2名。专家年龄为(42.41±5.74)岁，工作年限为(23.36±7.07)年，具有10年及以上工作经验者达到95.4%，具有呼吸内科工作经验者达到81.8%。
通过邮件发放问卷，请专家在2周内返回问卷，及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，对修改部分做出说明，经研究小组修订和论证后组织下一轮函询。
1.3.2指标筛选标准
本研究采取“界值法”[12-13]进行指标筛选。根据专家重要性赋值的满分率(Kj)、算术均数(Mj)、变异系数(CV)计算出每一层级指标的相应界值，其中Kj、Mj为高优指标，界值为相应的均数和标准差之差，高于差值者被删除;CV为低优指标，界值为均数和标准差之和，小于和值者被删除。为了保证指标选择的谨慎性，规定在以上3个判断尺度均不在界值标准内的指标才予以剔除，对于有1或2个尺度不符者，经课题组讨论后进行取舍。对于专家新增加的指标，秉承充分尊重专家意见的原则，进入下一轮函询。
1.4层次分析法
AHP是一种定性与定量相结合的多准则决策思维，具有系统化、层次化的特点，将其与Delphi法相结合是常用的组合赋权方法[14-15]。基本原理是对专家主观判断结果进行定量标度，根据专家重要性赋值的均数差确定Saaty标度，建立层析结构模型，构造判断矩阵，进行层次单排序及一致性检验，最终确定各指标权重和组合权重。
1.5统计学方法
采用EpiData3.1、SPSS20.0、yaahp10.0软件进行数据的录入及统计处理。采用均数、标准差、变异系数等进行描述;计算专家权威系数、肯德尔和谐系数。
2结果
2.1专家的积极性及权威性
专家积极性以问卷回收率来表示，一般≥50%[16]。2轮咨询的回收率分别为100%(发放问卷/回收问卷=22/22)、90.9%(发放问卷/回收问卷=22/20)，表明专家的积极性良好。
专家权威系数(Cr)是专家代表性和在本领域权威程度的量性评价指标，Cr可接受的范围需达到0.70及以上[17]。本研究2轮专家咨询的Cr值分别为0.820、0.865，表明专家权威性较高，代表性良好，对指标体系有可信的预测精度。
2.2专家意见集中程度
以专家评分均值、标准差和满分率来表示。标准差越小，均数和满分率越大，则该指标越重要，专家意见越集中。第1轮函询，98项指标的重要评分均数为3.06~5.00，标准差为0~0.93，满分率为0~100%;第2轮函询，88项指标的重要评分均数为3.45~5.00，标准差为0~0.76，满分率5%~100%。由此可见，专家意见集中程度高。
2.3专家意见协调程度
变异系数CV反应专家对某一指标意见的波动情况，第1轮函询CV>0.1的指标为50个，占所有指标的51%。第2轮函询CV>0.1的指标为27个，占所有指标的30.7%，表明专家意见趋于一致。肯德尔和谐系数W及其显著性检验反应专家对所有指标评分的一致程度，W值越大，表明专家意见协同度越高[18]，见表1。
2.4指标修订
2轮函询各层级指标界值见表2。将“界值法”与专家意见相结合，指标修订情况如下：①删除10项：助护比、每例患者日护理时数、总护理时数、护士职称、护士年龄、症状管理、护士手卫生依从性、中枢神经系统并发症发生率、机械通气患者病情监测技术规范率、患者戒烟指导。②增加1项：标本采集合格率。③修改8项：合并责任护士分管患者数与护患比重;合并体位引流技术、胸部叩击技术、有效咳嗽技术规范率、为患者有效排痰技术掌握率;对技术操作(二级指标)、患者风险评估及预防、患者再入院率的3项指标的评价方法进行修订。最终呼吸内科护理敏感性质量指标体系共包含85项指标，其中一级指标3项，二级指标14项，三级指标68项。
2.5指标体系及权重
将专家咨询结果与AHP相结合，进行指标权重设置，采用层次分析软件yaahp10.0计算各指标权重值，结果如表3、4所示。
3讨论
3.1Delphi专家函询结果的可靠性
本研究共纳入来自呼吸内科临床护理、护理管理及医院质量管理领域的22名专家，专家成员对本课题具有较高的理论认识与实践经验，熟悉科室管理工作，部分专家具有硕博学历，参与研究生教学管理工作，具有较好的代表性。2轮问卷的有效回收率分别为100%和90%，权威系数Cr分别为0.820和0.865，表明专家积极性及权威性良好。经过2轮咨询，指标的重要性赋值均数及满分率提高，标准差及变异系数缩小。2轮咨询的W值分别为0.131、0.286，P<0.01，表明经过2轮咨询后，专家的意见集中程度和协调程度稳定，函询结果可靠性佳。
3.2指标体系权重设置的合理性
Delphi法与AHP相结合，是权重设置最常用的方法，将专家共识的经验性判断进行量化处理，可实现优势互补，从而强化判断结果的逻辑性和科学性。由表4、5可知，所有层级指标的一致性比例(CR值)均<0.1，通过一致性检验从数理上说明了权重分配的合理性。就一级指标而言，过程指标和结果指标具有同样的重要性，与成守珍等[19]、张艳红等[20]的研究结果相似，均强调了过程质量控制的重要性，这与以往护理质量评价重结果、轻过程的经验不同，在认可结果质量重要性的同时，加深了对过程控制的认识，将护理质量调控步骤前移，有利于提高护理质量的预控能力，变结果防御为主动监控。
3.3指标体系构建的科学性
本研究以“结构-过程-结果”理论模式为依据，采用循证的策略，提取和论证了通用型NSI体系框架，避免了粗糙的经验性总结，为呼吸内科NSI的本土化构建奠定了科学的研究基础。指标的护理敏感性是指与护理实践密切相关、数据可收集、具有波动性并足以做统计分析[21]，国内学者在对护理敏感性的理解上可能存在误区，将管理制度、环境卫生、仪器使用等也认定为护理敏感性质量指标则有失偏颇[22]。本研究在通用型NSI的基础上充分结合专科特色，力求反应呼吸内科护理工作的重要内容，从方法和实践上保证了指标体系的敏感性及临床适用性。
3.4指标体系的内容分析
3.4.1结构指标
体系指标包含护理人员配备、护理人员结构和护士教育培训3个二级指标和9个三级指标。二级指标中护理人员配备权重值最大(0.099)，三级指标中，护患比权重值最大(0.044)。充足的人员配备是护理实践得以顺利开展的首要条件，有研究[23]指出，护士短缺可使患者安全处于失保护状态，导致护理不良结局的发生，如医院获得性感染、压疮、死亡等。“护理时数”是国外研究中广为认可的人力资源指标之一，是护士为患者提供直接护理最精确的测量方法，但数据收集依赖强大的信息平台，获取较为困难[24]。本研究结合我国实践，将其转化为“护患比”这一广为使用的指标，获得了函询专家的一致认可。合理的护理人员结构是进行高效护理实践、提高组织服务能力的必要保障，Roche等[25]的研究指出，仅增加整体护理时数而不优化护理人员结构，对患者治疗效果并没有显著影响，因此，护理队伍的建设要做到数量与质量并重，优化护理结构，注重护士的教育与发展。
3.4.2过程指标
体系指标包含患者高风险评估及预防、护理实践、护理技术规范操作、患者教育4个二级指标和27个三级指标。呼吸内科患者因疾病消耗，气管切开，留置气管插管、胃管等多种管道，患者误吸、非计划性拔管发生率较高，做好风险评估，实施预见性护理干预是保证患者安全、提高护理质量的有效手段。研究[26]指出，采用标准吞咽功能评定量表(standardizedswallowingassessment，SSA)进行误吸高危患者筛选进而实施预防策略，可降低吸入性肺炎的发生率。张晓静等[27]应用住院患者非计划性拔管风险评估体系，使管道滑脱检出率达到75.0%~91.7%，对预防脱管具有指导意义。护理实践始终是护理工作的核心要素，本研究经过2轮函询，确定了无创通气患者鼻面部皮肤损伤率、COPD患者呼吸功能锻炼规范执行率、吸入剂规范使用率3项指标，具有专科特色。护理技术是专科护理水平的体现，指标多需现场监测且波动性强，如何保证数据的客观性、便捷性是研究者思索的问题[28]。此外，呼吸内科疾病往往具有复杂性、长期性、久治不愈的特点，护士健康教育者的角色需要强化，以满足患者日益增长的健康需求。患者教育水平也逐渐成为评价护理服务质量不可缺少的要素[29]。——论文作者：崔金锐陈英徐蓉徐素琴
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