[摘要]子宫内膜息肉属于一种常见妇科疾病,在临床上主要表现为不孕以及异常子宫出血等,术后复发概率高,可恶化,其主要治疗方式有手术、药物以及期待治疗等,近几年,联合药物治疗已成为主要趋势。子宫内膜息肉的发病机制及病因还未明确,其产生可能和雌孕激素受体失调、感染、炎症刺激、氧化应激、细胞因子表达异常及细胞增殖与凋亡失衡有关。
[关键字]研究进展;临床诊疗;发病机制;子宫内膜
引言
子宫内膜息肉在任何年龄阶段都可能会出现,伴随着肥胖症、高血压、药物使用以及激素变化等情况差异而有所不同,在妇女当中的发病概率高达25%,而在绝经后妇女的发病概率可达31%,发病概率最高的年龄段为50岁以上[1]。当前有不少迹象表面,子宫内膜息肉将会严重影响患者的受孕功能,是造成不孕的因素之一,其具体发病机制还不够明确[2]。
1.发病机制
至今为止,子宫内膜息肉的发病机制尚不明确,有不少研究得出,这一病症的产生和局部雌、孕激素以及受体的表达失衡、基因突变、细胞凋亡机制以及细胞因子的表达和蛋白酶的表达有着直接关系,另外也有研究发现子宫微生物菌群也影响了子宫内膜息肉的产生[3]。
1.1雌孕激素受体
内分泌系统紊乱可能造成子宫内膜的雌孕激素受体表达失衡,以至于在子宫内膜中受雌激素的影响,过度表达雌激素受体[4]。相关研究得出,在子宫内膜息肉组织当中表达的雌激素受体要比正常内膜组织中多[5]。有学士经过对绝经期患者的子宫内膜息肉与其周围的子宫内膜组织对比得出,雌孕激素受体在子宫内膜息肉基质以及腺体当中的表达都要比正常的子宫内膜基质与腺体高很多[6]。
1.2细胞因子
有研究得出,血管内皮生长因子与转化生长因子在子宫内膜息肉腺体当中表达和其周围的正常子宫内膜组织当中的表达有着显著的差异[7]。转化生长因子能够有效推动血管的生成,可以很好的调节细胞增殖、移动以及炎症等[8]。所以在子宫子宫内膜部分区域受损的情况下,转化生长因子的介入与炎症的刺激是加快部分内膜过度赠送、息肉生成的关键因素[9]。除此以外,还有研究得出,胰岛素样生长因子,在不同的子宫内膜组织当中其表达程度也有差异,但是在子宫内膜息肉当中的表达要比正常的子宫内膜组织当中高很多,其差异具有统计学意义[10]。
1.3蛋白酶
相关研究发现,子宫内膜息肉在产生期间,基质金属蛋白酶在此过程中可能会发挥作用,另外前列腺素合成的限速酶环氧化酶似乎不会影响子宫内膜息肉的形成[11]。另有研究得出,芳香化酶能够加快子宫内膜增生,所以子宫内膜息肉可能还与芳香化酶有一定关系,但是有研究发现,芳香化酶并不影响子宫内膜息肉的产生,所以芳香化酶是否参与子宫内膜息肉形成目前还有争议[12]。
1.4细胞凋亡失衡
近几年,伴随着分子生物学领域的深入研究,有不少学者都提出半胱氨酸天门冬氨酸蛋白酶-3以及自爆增值核抗原等和细胞增值与凋亡相关的标记性基因都与子宫内膜息肉的形成有关[13]。有学者发现,COH当中的激素环境变化导致Ki-67、Bcl-2表达的失控,从而致使凋亡受阻,可能是引起子宫内膜息肉的关键因素[14]。Bcl-2、Caspase-8、Caspase-3是线粒体通路与死亡受体通路当中起到关键作用的因子,近几年,有学者证实了这几中物质在在子宫内膜息肉组织当中的表达存在异常,这就更加表明了子宫内膜息肉的形成和线粒体通路与死亡受体通路的抑制有一定关系[15]。
1.5子宫微生物群
有研究发现,子宫内膜息肉的患者其子宫微生物群与正常人有着明显的差异,子宫微生物群潜在变异的概率较大,这很容易造成子宫内膜息肉的形成[16]。
2.子宫内膜息肉的诊断
2.1引导超声检查
阴道超声有着费用低、易操作、无创、快速等优势,近几年在子宫内膜息肉诊断当中的应用越发普遍,子宫内膜息肉在超声检查中的典型表现为高回声结节,并且在其内部能够见到小的无回声区,边界处较为清晰,呈现舌形、椭圆或者圆形,如果息肉较大将会造成宫腔线中断,如果息肉比较小,一般不会影响宫腔线的连续性而且超声很难发现[17]。另外,有研究发现,彩色血流多普勒能够很好的增强二维阴道超声的敏感度[18]。
2.2子宫输软管造影术
造影剂进入宫腔,经过显影成像能够了解子宫内形态与宫内的现状,同时能够很好的防止在超声检测期间由于宫腔关闭导致漏诊,但是由于术后者和摄片者未积极配合,也可能宫内水囊遮挡或者经验有限等,也可能导致宫腔显影不清的现象,所以和超声检测呢能够相互补充[19]。
2.3诊断性刮宫术
这一检测能够更加全面的了解宫内情况,但是诊刮有着一定的盲目性,而且在宫角周围相近输软管开口位置很难探及,漏诊率比较高,同时由于刮宫的有创性,在刮宫以后很容易导致子宫颈或宫腔粘连等并发症,所以在临床上经常会与宫腔镜以及超声等联合使用,以便进一步增强诊断率[20]。
2.4宫腔镜检查术
这一检查被看做是检测子宫内膜息肉的金标准,主要是因为其能够更加直观的了解患者宫腔环境,更加精准的采集病变组织,除了是检测子宫内膜息肉的首选,同时还是治疗的最佳选择[21]。有学士经过对比得出,对于子宫内膜息肉的诊断而言,宫腔镜检测其灵敏度达到90%以上,但是阴道超声检查其灵敏度仅有65.9%。但是宫腔镜无法甄别子宫内膜息肉的良恶性,而且偏微腺癌、子宫内膜息肉样腺肌瘤及低级别以及子宫内膜增生症等都会表现为息肉样改变,镜下很难甄别,所以还是需要取活检进行病理检测[22]。
2.5MRI
因为MRI有着多方位与多参数的成像特点,常规的成像序列更加精准的分辨出软组织,能够清晰的显示出息肉的位置及形态,所以近几年有不少的应用在子宫内膜息肉的诊断当中,但是动态对比提高磁敏感加权成像、弥散加权成像以及MRI等技术的使用,极大地改善了子宫内膜息肉的诊断率[23]。
3.子宫内容息肉的治疗
3.1非手术治疗
(1)首先是期待性治疗。因为无症状的功能性息肉,能够伴随着机体内部激素的周期性改变而发生改变,所以部分能够在经期随着内膜逐渐脱落,不必采取相应措施[24]。
(2)然后是左炔诺孕酮宫内缓释系统。这一方式能够很好的抑制子宫内膜增生,加快子宫内膜腺体萎缩,蜕膜化、间质水肿,进而很好避免子宫内膜息肉的形成[25]。
(3)最后是采取药物治疗。在临床上能够口服米非司酮片,来一直雌孕激素受体的表达,进而加快子宫内膜萎缩,实现控制子宫内膜息肉的效果。但是也有学者认为米非司酮有着拮抗雌激素对子宫内膜的促增生效应,长时间服用能够造成子宫内膜异常增生[26]。并且,还有很多学者认为,促性腺激素释放激素激动剂长时间作用以后会出现降调节的情况,影响体内的雌激素水平,有效改善宫腔内膜环境,能够很好的抑制内膜增生,进而控制子宫内膜息肉的生长[27]。
3.2手术治疗
(1)首先是刮宫术。这一手术是在盲视下完成,由于手术人员经验有限,或者息肉的大小与位置的差异,经常很难完全刮除干净,并且刮匙不易刮及宫底和宫角位置的息肉,术后效果不明显[28]。而且在刮宫术以后还非常容易发生宫腔粘连或者感染的情况,提高患者不孕的概率[29]。
(2)宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。因为宫腔镜操作全程为可视化,目前已成为处理子宫内膜息肉的首选[30]。在宫腔镜下一般会采取电切术的方式去除息肉,电切术能够直接到达基底层,并且会影响周围内膜,避免复发,尽管如此,宫腔镜手术也做不到根治子宫内膜息肉,大多会起到暂时控制的作用,但是针对一些迫切需要受孕的子宫内膜息肉患者来说,是治疗病症的首选[31]。
结语：
总而言之,在药物的作用、增加助孕手段以及改变生活习惯等因素的影响下,子宫内膜息肉的发病率每年呈现上升的趋势,但对其发病机制以及影响因素等的了解还有待进一步探讨,而且经过治疗以后的子宫内膜息肉病症复发的问题也应当引起高度重视,这将是未来的主要研究方向。——论文作者：韦菊枝
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