1 临床资料
1.1 一般资料 2000年2月至2002年7月共收治各种原因引起的呼吸衰竭，给与机械通气患者78例。通气时间5 d以内47例，均在呼吸功能恢复后顺利撤机。而带机时间5 d以上31例，其中带机时间最长43 d。分别为：慢性阻塞性肺病13例、脑卒中脑外伤11例、有机磷中毒5例、格林巴利综合症2例。其中产生呼吸机依赖症状8例，首次撤机失败。之后在积极治疗原发病症基础上，做好呼吸肌训练，准确把握时机，做好心理护理取得患者配合，采取过渡撤机与间断撤机相结合方法，安全撤机。
1.2 撤机指征与参数
1.2.1 对患者整体情况的评估：①原发病得到控制或好转，病情基本稳定;②自主呼吸恢复，呼吸频率<30次/min，呼吸肌有力，营养状况较好;③调呼吸机频率至8次/min以下，患者无缺氧或反应性呼吸浅快;④各项生化检查及动脉血气分析基本正常;⑤呼吸机参数达到预期标准。
1.2.2 呼吸机参数：最大吸气负压>2.94 kPa，潮气量8～10 ml/kg，频率8次/min，FiO2 40%，PEEP<0.49 kPa，PaO2>8 kPa，PaCO2<6.7 kPa[1]。
1.3 撤机方法 当患者病情稳定，已经具备撤机指征，调整呼吸机到上述参数，患者无不适感，可考虑撤机，撤机前详细告知患者撤机的方法，步骤，以增强信心。具体方法：①改变呼吸模式逐步完成由IPPV～SIMV～ASB+CPAP的过渡，适应24 h后开始试脱机。②脱机时间选择患者睡眠足、心情好，在班医护人员多的时间，以上午9～11点、下午3～5点为宜[2]。开始每次停20～30 min，然后带机使呼吸肌得到休息，再逐渐延长停机时间至1 h/次，每个白天3～5次。③停机过程中密切观察自主呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和SaO2变化，如无异常可继续延长停机时间。连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。④停机时给导管吸氧，并指导患者做正确的呼吸运动。要循序渐进，不可操之过急。
1.4 结果 本组31例患者均采用此撤机方法，上述8例第2次撤机和其余23例均在4 d内顺利撤机。
2 护理体会
2.1 停机前的心理准备与呼吸肌训练
2.1.1 克服负性情绪与依赖心理：长时间机械通气患者，会产生呼吸肌群肌力下降，肌力下降程度往往与原发病的轻重和带机时间成正相关[2]。所以多次进行机械通气、病情反复的患者，对撤机产生恐惧感。因此停机前及时对患者进行心理疏导，消除恐惧心理。让患者了解使用呼吸机辅助呼吸只为帮助患者渡过危险期，病情稳定后撤机越早越好，可避免呼吸机相关性肺炎的发生[3]和人工气道对呼吸道黏膜的损伤。告知患者各项监护参数均属正常范围，是撤机的最佳时期。还可以利用亲属的情感支持，分散患者注意力，以增强患者撤机的信心。试停机时呼吸机接模拟肺，鼓励患者跟随呼吸机声音做呼吸运动。撤下的呼吸机仍放在病床边，以增强安全感，消除紧张和恐惧心理。
2.1.2 呼吸肌训练：①呼吸肌训练时间最好选择在9～11点和15～17点，这是患者一天中精力最佳时间。可帮助患者抬起双臂做扩胸运动，但用力要适度，避免劳累。②静卧时让患者做有规律的鼓肚动作，增加膈肌和腹肌活动，锻炼腹式呼吸改善呼吸功能。③气管切开患者还可做缩唇呼吸，防止呼气时小气道陷闭狭窄，以利于肺泡内气体排出改善肺呼吸功能。④引导患者跟随呼吸机频率做同步深呼吸。
2.1.3 预防并控制感染：为预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，气管插管和吸痰过程要严格消毒灭菌，1根吸痰管只用1次，不可重复使用，气切套管每日用2.5%戊二醛浸泡2次，30 min/次以上;呼吸机管道每日用2.5%戊二醛浸泡2 h。对疑有VAP发生者每天做痰培养及药敏试验，根据培养结果正确选择抗生素。除此以外加强呼吸道管理也是预防感染的重要环节。
2.1.4 改善营养状况保持营养均衡：机械通气患者，由于原发疾病危重，不能进食使患者对能量和蛋白质摄入严重不足。且高代谢状态下，机体靠分解蛋白质来提供能量，引发呼吸肌群肌力和功能下降。使得呼吸肌无力作功，造成撤机困难或失败[4，5]。而低蛋白血症和贫血是呼吸机依赖的重要原因[6]。因此要重视对机械通气患者的能量补充和营养均衡，根据病情精确计算出患者每日所需能量，制定出营养计划。禁食时采用深静脉高营养，如脂肪乳、多种氨基酸、乐凡命等，或适当输入白蛋白或鲜血浆。维持器官和细胞代谢，减少机体蛋白质分解，纠正负氮平衡，减少呼吸肌萎缩。肠蠕动恢复后，采用胃管鼻饲法，给予多种蔬菜汁、果汁、鲜奶及淀粉类等全营养素且易消化食物作为能源补充，同时也减轻了患者的经济负担，为安全撤机做好准备。
2.2 停机时的临床观察与护理
2.2.1 呼吸监测：试脱机过程中给导管吸氧3～5 L/min，观察患者呼吸状况，如患者安静，皮肤红润，肢体末梢温暖，呼吸均匀，胸廓起伏良好，可继续停机。此过程护士要守护在病床旁，使患者获得心理安慰，并随时指导患者呼吸，同时观察心率、血压、SaO2，且每30分钟测动脉血气1次。若患者出现躁动，呼吸变浅、频率加快10次/min以上，胸式呼吸不明显、胸腹运动不协调，心率加快20次/min，鼻翼扇动、发绀，出冷汗等应立即接呼吸机辅助呼吸，根据血气变化调整呼吸机参数。以避免呼吸肌群过度疲劳引起呼吸衰竭[4]。
2.2.2 加强气道管理：停机过程中要保持呼吸道通畅，避免分泌物潴留和痰痂形成。由于气管插管(切开)，失去了生理气道对吸入气体的湿化与过滤作用，导致呼吸道干燥和痰痂形成，尤其是有机磷中毒患者，大量使用阿托品，抑制了气管黏膜腺体分泌功能，因此气道湿化非常重要，采用灭菌注射用水或蒸馏水2～3 ml、每30～60分钟缓慢滴入气管插管内，滴入的水不宜过多，避免引起呛咳。不主张使用NS或加入药物，因为NS不仅不能稀释痰液，而且会造成细支气管的阻塞和感染[7]。根据病情每1～2小时翻身叩背1次，并适时吸痰。吸痰过频易造成气道黏膜损伤和患者不耐受，而痰液潴留又会使气道压升高引起咳嗽，影响气体弥散，造成缺氧。吸痰时要严格无菌操作，用1次性吸痰管，每次更换。
【参考文献】
1 张志敏，王京陨.老年呼衰患者使用呼吸机时的护理.中国实用护理杂志，2004，20：12.
2 刘容，廖燕，何义芬.ICU护士与呼吸机依赖病人交流的体会.实用护理杂志，2003，19：7273.
3 刘彦，周郁秋.呼吸机依赖的原因及护理进展.中华护理杂志，2008，43：2.
4 雅健，刘瑞英，张国栓，等.院内呼吸机及相关器械的清毒监测结果分析.河北医药，2006，28：873.
5 张叶英.呼吸机依赖的常见原因分析及护理对策.当代护士，2006，6：3334.
6 马迎民，潘亮，周飞虎，等.程序化拔除气管插管在肝移植术后病人中的应用.中华肝胆外科杂志，2005，11:237240.
7 耿文利，郝玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察.实用护理杂志，2000，16：15.
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