摘要：通过对桂枝加附子汤条文及组方的分析，并与《内经》相关条文互参以加深理解。同时，联系《内经》读《伤寒》，以《伤寒》印证《内经》，不失是一种很好的学习方法。
关键词：桂枝加附子汤;《内经》;《伤寒论》核心期刊
《伤寒论》第20条言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”汗多伤阳，营阴失守，故遂漏不止;表阳已伤，腠理开泄，故恶风。小便难者，一因汗多亡津液;一因大汗亡阳，气化不及州都。四肢微急者，阳气柔则养筋，四肢为诸阳之本，失于阳气温养，又因“液脱者，骨属屈伸不利”。方用桂枝加附子汤，以桂枝汤解肌表、敛汗液而和营卫，又加附子扶阳固表止汗、温肾助津气化。此条文或许可加深对《黄帝内经》(下文简称为《经》)中诸条文的理解。
此条既有阳虚，又兼阴伤，是先回阳，还是先救阴?
《经》言：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”又言“阳生阴长”，“阳者，卫外而为固也。”方以桂枝加附子辛温之品，显是温经助阳为先。再观《伤寒论》第29条，先作甘草干姜汤以复其阳，更作芍药甘草汤以滋其阴，可知古圣治阴阳两虚之证，往往扶阳为先，滋阴于后。吕震名称桂枝加附子汤“以固卫之法，为救液之法……此证全是卫气外泄，津液内夺之象。而附子乃燥液之品，仲景偏用之救液，此何意也?盖卫阳将脱，非得附子之大力，必不能迅走卫分以回阳，今但使卫阳亟固，先断其外泄之路，则就吾身固有之津液，还返于内，回阳而津自复，更无借他药生津润燥之力，此其立方之所以圣也。”更有陆渊雷老先生的见解可以互参：“津伤而阳不亡者，其津自能再生;阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡……桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之。”此即“有形之精血不可速生，无形之气所当急固”之义。阳气与阴津密切相关，津能载气，遂漏不止可致气随汗泄;气可摄津，又可生津，故助阳补气之所以固津液。
《经》言：“阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥。”又言“阴气有余，为多汗身寒。”《伤寒论》中亦言：“极寒反汗出，身必冷如冰。”此处“阴盛”与“寒”，当做何解?
景岳对此论述甚详：“所谓寒者，非曰外寒，正以阳气内虚，则寒生于中而阴中无阳，阴中无阳则阴无所主而汗随气泄。故凡大惊、大恐、大惧，皆能令人汗出，是皆阳气顿消，真元失守之兆。”故此处之汗本于阳虚。对于阳虚自汗的治法，景岳也有详论：“微虚者，略扶正气，其汗自收;甚虚者，非速救元气不可，即姜、桂、附子之属，必所当用。”刘渡舟老先生在其《伤寒论通俗讲话》里讲的一则病案，说明了附子在治疗阳虚自汗证中的不可或缺：“同事仆老师，在回乡探亲前向我求方，他说有一个亲戚患自汗证，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表之品无效，问我怎么办?我告诉他，如无热象，可试用桂枝加附子汤。他回乡后用此方果然取效。后来他对我说，阳虚出汗，非附子不能止，若早看到这一点，病也不至于拖延至今。” 历代医家在治疗阳虚自汗时对附子的重视也不乏记载。《名医类案》中有以补中益气汤十数贴治自汗不效，后在原方基础上加桂枝、麻黄根、浮小麦与炮附子三贴而愈;又载有以十全大补汤倍加黄芪更加附子一剂见效者。《续名医类案》中载有汗证属肾虚者灸关元、右命门之法，亦载滑伯仁以真武汤治愈暑天坐卧当风而致身冷自汗一证。
汗漏不止、恶风者，由卫阳虚馁、开阖失司所致，由此联系到《经》中：“卫出于下焦”的说法。此说存在很大争议，卫气本由中焦水谷所化，宣发于上焦，言其“出于下焦”是否正确?
窃认为“卫出于下焦”是有理论依据的。其一，足太阳膀胱经主表而统营卫，故方中桂枝汤可温表阳而助卫敛汗液;其二，肾为诸阳之本，肾中真阳对卫气的生成具有至关重要的作用。钱湟在《伤寒溯源集》中曰：“饮食入胃，谷之浊气下降，为命门真火之所蒸腾，则阳气发越，其彪悍滑急之气，直达皮肤而为卫气。”《证治准绳》曰：“脾纳水谷，其悍气注于肾而为气，肾舍于肺而为卫，以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开阖也”，故方中加附子主入肾经以温里阳，一则助州都气化、一则蒸腾谷气为卫气;其三，足太阳膀胱经又与足少阴肾经相表里，正如陈恭溥言：“加附子于桂枝汤中，以固少阴真阳之品，为补太阳表阳之用。”故本方可看作太阳少阴同病之方。可见卫气与下焦之膀胱与肾密切相关，此即《灵枢》所言：“地有泉脉,人有卫气。”
现桂枝加附子汤已被广泛运用于临床各证。有用之治疗阳虚不固、阴液外漏之乳、汗、尿、经漏等证[1];有用之治疗阳虚外浮或素体阳虚、表邪未尽发热者[2];有用之治疗肾阳亏虚型过敏性鼻炎者[3];有用之治疗表虚阳陷之烫伤、水疱疔、背疮等外科疾患[4];有用之治疗痹症者[5];有用之治疗更年期综合症者、性功能减退者[6]，凡辩证属表虚营卫不和兼见阳虚者，皆可获效。
从《张仲景原序》中可见，《伤寒论》的撰写是建立在其对《内经》深入研究基础之上的，故《内经》为《论》中的辨证论治提供了坚实的理论基础，而《论》又可弥补《经》详于理而略于治的缺憾。故将《伤寒论》条文结合《内经》学习，不失是一种很好的方法。
参考文献：
[1]戴建林. 桂枝加附子汤治疗液漏证举隅[J]. 国医论坛,1988,01:39-40.
[2]张明元. 桂枝加附子汤举隅[J]. 陕西中医,2001,10:628-629.
[3]宋力伟. 桂枝加附子汤治疗肾阳亏虚型过敏性鼻炎48例[J]. 浙江中医杂志,2009,07:507.
[4]丘秀莲,谭抗美. 桂枝加附子汤新用[J]. 新中医,2005,06:82.
[5]齐建敏. 桂枝加附子汤临床应用验案3则[J]. 国医论坛,2004,01:12-13.
[6]林繁枝,张丽君. 桂枝加附子汤临症应用举隅[J]. 中医药学报，1995，01: 53-54.
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