摘要：经络腧穴学是针灸学基础，实训教学是针灸学理论到实践的桥梁，如何让经络腧穴学实训教学与临床应用相结合，笔者提出以下教学方法：重视解剖学在经络腧穴学中的应用;重视中医基础理论在经络腧穴学中的运用;模拟临床，采用CBL教学法融会贯通;重视体位，准确取穴与正确体位密切相关;中西结合，保证医疗安全。这些策略的实施可有效地缩短学生适应临床的时间，能够打牢坚实的基础，并能保证医疗安全。
关键词：经络腧穴学;解剖学;中医基础理论;体位;中西医结合
经络腧穴学是针灸学的基础理论和核心内容，是针灸推拿专业的基础和主干课程，是学习针灸的入门课程[1]，随着高等中医药教育教学改革的不断深化，强化实践教学环节，提高学生动手能力，培养学生运用中医思维解决临床问题的能力，已经成为高等中医药教育工作者的共识[2]。因此，各中医课程设置中的实训教学比重越来越大[3]。学习的最终目的是运用，怎样能让经络腧穴学的实训教学与临床应用相结合，是实训带教老师要探讨的教学方法，笔者结合近些年来教学与临床实践谈谈自己的管窥之见。
1夯实基础重视解剖学在经络腧穴学中的应用
经络腧穴学是夯实学生针灸学基本功的重要环节。在这个重要环节中，传统的教学模式是以教师为中心的理论讲授，目前采用文字、图片、flash、音频和视频资源等多媒体资料，并对多媒体信息进行整合，使文、图、像有机结合，从不同层次和角度展示经络的循行和腧穴的取穴方法，使经脉循行和取穴“动”起来，变枯燥乏味为生动形象，化抽象为具体，学生对该部分内容有初步的了解和认识。综上教学方式刺激了学生的视觉与听觉，然而对于经络腧穴学这门课更重要的是触觉，定位的准确性很重要，针刺的角度方向与深度可规避风险，增加临床疗效，故在与临床相结合这个环节中，不能忽视对解剖学的运用[4]。
《素问·刺禁论》曰：“刺中脑户，入脑立死”。《素问·刺禁论》：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆”。《素问·刺禁论》指出刺伤重要脏器可引起严重后果：“刺中心，一日死，其动为噫;刺中肝，五日死，其动为语;刺中肾，六日死，其动为嚏;刺中肺，三日死，其动为咳;刺中脾，十日死，其动为吞;刺中胆，一日半死，其动为呕”。由此可见，古人已明晓腧穴解剖位置及深部结构，对避免针刺意外的发生具有重要意义。再例如针刺肩井穴(位置在肩峰和第七颈推棘突连线中点处)时，首先第一步就是要了解肺尖的体表投影，才可以进行针刺，如果针刺过深，就有可能刺伤肺脏造成创伤性气胸的后果，给患者带来更大程度的精神和生理痛苦造成医疗不良事件，反而，如果针刺程度不到位，效果就是微乎其微，也并不能达到治疗的根本目的[5]，故在讲解腧穴定位时一定要明确针刺的安全深度及危险深度，同时明确针刺的方向及局部相关解剖结构，以风池穴为例，在讲解风池穴定位时，要与现代解剖学相关联，讲解风池穴的安全深度34.80mm。危险深度为49.71mm，易损伤的脏器为脑干或椎动脉，风池穴进针方向为朝向对侧眼内眦，如朝向对侧眼外眦，针刺过深，可伤及延髓;如朝向同侧眼内眦，可刺中椎动脉，导致严重后果[6]。
经络腧穴所在的位置，多是在肌肉的腠理和骨节的隙缝处，针灸穴位定位时，利用人体表面的解剖标志，比如肌肉的凹陷处、关节间隙、骨质的突起与凹陷、皮肤的皱襞等体表特征作为确定穴位的重要依据。在实训经络腧穴学穴位时要以正常人体解剖学为基础，结合人体骨骼标本及平面解剖图，让学生对人体动脉、神经及骨骼系统有一个比较全面的认识，并以此为基础指导学生进行肌肉骨骼系统骨性标志的触摸，让学生通过自身的实践去感受不同的结构的特性，引导学生将已有的经络腧穴理论和解剖学理论转化为临床实践的操作技能，将概念性的书本知识转化为动手操作能力[7]。例如：阳陵泉的定位在小腿外侧之腓骨小头稍前凹陷中，运用解剖学知识，先准确定位腓骨小头，让学生在体表膝关节下方外侧先触摸到有个骨性突出物，在骨性标志前下方大概一寸左右有个凹陷，便是阳陵泉。增强学生的触觉感受，这样更能把握各个穴位的精准度。
2联系经典重视中医基础理论在经络腧穴中的运用
在经络腧穴各论教学中，离不开中医基础理论中的阴阳五行学说、藏象学说，脏腑、经络密切联系，在介绍每一条经脉前要通过中医基础理论对该脏腑进行必要的回顾，通过了解脏腑功能，即可自行掌握该条经络上腧穴的“是主所生病”和“是动所生病”[8]，在此基础上亦可对该条经脉上所有腧穴的主治有了大部分的了解，此外，针灸医家将手足十二经四肢末端的穴位分属于五行，即井、荥、俞、经、合，五种穴位分属于木火土金水，临床根据不同的病情以五行生克乘侮规律进行选穴治疗，在五输穴这一类特定穴临床应用教学中，亦需对五行学说进行回顾，有了基础，加上推理原则，即可将五输穴的应用了如指掌。联系经典及中医基础理论看似是增加了教学内容，占用了教学时间，实则起到了事半功倍的效果。例如《灵枢·经脉》：手厥阴心经，是动则病：嗌干，心痛，渴而欲饮，是为臂厥。是主心所生病者：目黄，胁痛，臑臂内后廉痛、厥，掌中热。讲手厥阴心经腧穴主治心、胸、神志病和经脉循行部位的其他病证。联系中医基础理论中藏象学说“心”在中医基础理论的内容生理功能：主血脉，主神明。别称：心为“君主之官，神明出焉”“生之本”“五脏六腑之大主”。这样让学生们对手厥阴心经治疗神志病加深理解。杨继州在《针灸大成》说过“经脉所过，主治所及”，其也与归属脏腑关系密切，要把经络腧穴与中医基础理论的脏腑联系起来讲，便于学生记忆及理解。《难经·六十九难》根据五行相生规律，提出“虚则补其母，实则泻其子”的五输选穴及针刺补泻原则，要把中医基础理论的子母补泻法与五腧穴的五行属性联系起来，才能让学生们理解记忆。
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中医经典是中医理论的源头，更是中医学习者必读书籍。中医经典不仅蕴含着丰富的中医药实践经验及基本思维方法，而且体现了历代医家的救济苍生为己任的高尚医德，是强化学生职业道德的良好素材。要深入学习经络腧穴学，就必须对中医经典进行研读[9]。在授课时在所学内容中，把中医经典的相关内容带入课堂中，例如《针灸大成》，用原文更能阐释腧穴经络的古今应用。例如《难经·七十八难》云：“知为针者信其左，不知为针者信其右”要求医者重视起左手的扪按穴位的定位作用。“十六郄穴歌”“十二募穴歌”“下合穴歌”等等。歌诀的背诵，对于学习特定穴简单易行。临床中凡与此有关的疾病，都可以选择其相应的穴进行治疗。再例如《针灸甲乙经》对腧穴的记述形式，体现了腧穴存在着大量不需要或者不能归经的学术特点，引导我们进一步深入思考和理解腧穴的特性和诊治规律[10]。
3模拟临床采用CBL教学法融会贯通
为进一步让所学应用于临床，CBL教学法必不可少，案例的引用更能加深学生对课堂学习的记忆及应用，举例经络腧穴学手太阴肺经讲授完毕后，引申1例感冒的病案，医案描述如下“杨某，女，30岁。恶寒轻，发热重，汗出，巅顶部头痛，鼻流黄涕，咽喉红肿疼痛，咳痰黄稠;舌质淡苔薄黄，脉浮数”。问题起始引导学生联系经脉病候，说说该病应取哪条经脉治疗?依照腧穴特异性又当取何腧穴予以治疗?所选腧穴的定位在哪?患者巅顶部头痛辨位当属何经?患者咽喉肿痛，哪些穴位可以治疗?最后问题的归结：从以上经络辨证、部位辨证、腧穴特异性的运用是否构成该病针灸治疗方案?在问题的逐层展开中，使学生相互讨论中加深对经络循行及对腧穴定位的记忆，同时对主治的病症进一步在讨论中理解，潜移默化中培养针灸临床分析及思维能力。总之具有扎实的理论基础是利用针灸更好服务于临床的必要条件。
4重视体位准确取穴与正确体位密切相关
大多数腧穴定位均需要一定的体位，取穴的体位广义上讲是指一组穴位针刺时体位的选择，如有仰卧位、侧卧位、俯卧位等。《内经》提出体位取穴针刺得气感强，经气容易上下传导，针刺效果好。在实训课时，应把某些穴位在取穴时应采取的体位讲解清楚，正确的取穴体位，能使针刺穴点更为清楚，直接影响到穴位的得气，进而影响到治疗效果。针灸经典《灵枢·本输》指出：“刺上关者，呿不能欠，刺下关者，欠不能呿，刺犊鼻者屈不能伸，刺两关者，伸不能屈。”呿是指张口的样子，欠指张口复合，两关指的是内关和外关。即取上关要张口取穴;取下关要闭口取穴;取犊鼻要屈膝取穴，不可伸开膝关节;取内关穴及外关穴，要求伸直前臂取穴[11]。如足少阳胆经的环跳，应采取侧卧、屈大腿、伸小腿的体位。
正确取穴体位可以避免晕针，甚至可避免加重原有疾患。晕针大多与患者体质虚弱，精神紧张，或因体位不适等因素有关，在教学过程中应该给学生讲解临床工作中如何给患者选择舒适持久体位，避免晕针。卧位是经常选择的体位，但对于既往有心脏病的患者俯卧位少用，多采用平卧位;脑血管病的患者俯卧位时间不宜过长，否则起身时患者容易出现头晕症状;腰椎间盘突出症的患者往往伴有一侧下肢疼痛，针灸时体位不正确会加重疼痛，故在选取体位时咨询患者的感觉，选择可使疼痛缓解的体位进行针刺治疗。
5中西结合保证医疗安全
随着我国中、西医医疗水平的不断提高，医疗事业正处在飞速发展的巅峰时刻，将中西医结合作为新的医疗手段和学术研究，已成为一项推进世界医疗领域学术研究重点范围的新课题[5]。把现代医学知识融入到传统中医学治疗手法研究中，采取互补的形式，促进2种学科的共同进步的同时，发挥两者结合的最大作用。
正确利用现代医学知识可规避风险，减少医疗差错。《素问》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”，在21世纪初，强调安全、高效、及时且以患者为核心的医疗模式大背景下，新的检查手段与方法不断涌现，如实验室检查、器械辅助检查、影像学检查，为临床诊断提供了技术指导，使医者能及时做出准确诊断[12]。在实训带教中对于经络腧穴学所治疗的疾病，在诊断中除了利用中医的望闻问切、经络辨证，我们还要引导学生学会看影像学及实验室检查，排除针灸的禁忌证，例如骨折、肿瘤、结核等疾患，同时必要的化验结果也应该引导学生会看，例如感冒发烧患者，应先检查血常规，排除感染;凝血功能异常的患者禁止针刺以免引起出血。告知学生在针刺治疗前要详细询问病史，不可只关注患者目前的症状，忽略患者的既往史及月经史，既往史里的冠心病、高血压、脑梗病史，都要详细询问，脑梗急性期要配合西医治疗，避免耽误最佳治疗时机。高血压患者已确诊高血压，即使使用针灸治疗高血压，也不可停用降压药。既往有冠心病的患者，长期口服抗凝药物，检测患者凝血功能，针刺时不可避免地会碰到血管，此种患者在针刺时要格外谨慎，避免碰触血管周围穴位引起血肿。对于月经不正常的女性患者，要确诊患者是否怀孕，避免孕期禁针穴位。颈肩腰腿痛，是针灸治疗常见病，但患者如果临床症状较重，出现肢体萎缩，疼痛剧烈，一定要结合患者影像学检查，判断患者是否突出物压迫脊髓，引起截瘫等严重临床症状，必要时建议其手术治疗。针灸治疗抑郁症，目前有效，但患者已严重到有自杀倾向，则应该配合药物治疗。《经络腧穴学》是针灸学的基础，也是针灸学的入门，必须打好根基，在实训教学中把临床最真实的状态呈现给学生，避免“初生牛犊不怕虎”，要让学生养成胆大心细的习惯，用牢固的基础知识来面对复杂多变的临床，实训教学是理论与实践联系的桥梁，实训教师就一定要把这座桥梁构建的牢固，方能引导学生及时安全到达目的地。
6总结
传统实训教学，大多沿袭以“讲-听-背”为基本模式的教学方法，以教师为主题，教师首先进行经络走形、穴位定位的授课指导，然后在模特身上定位，学生看完后，分组相互定位点穴，课后老师总评。课堂单调乏味，学生缺少主动学习的积极性。学习的目的是临床应用，把教学的内容与解剖、中医经典、中医基础理论相关联，同时融入现代西医学知识点，增加了课堂内容，扩宽了同生的知识面，CBL案例教学法贴近临床，避免了学习的枯燥无味，提高了学生的学习兴趣。当然这也要求带教老师有坚实的理论基础，丰富的临床经验，中西医结的学术背景，我们的教学目的绝对不是期末的考试成绩，医学院的教学目的更神圣，就是治病救人，把所学用于实践，解除广大患者被疾病缠绕的痛苦，这就要求教师所传授的知识必须准确无误，不能有大概、可能的词在医学上。医学教育发展的新趋势，更应不断积极探索学习和掌握新的教学理念，由于针灸的基本技能训练具有涉及层面广、教学环节多、时间长的特点，如何加强技能训练规范管理，建立完善的一整套连续有序、科学高效的考核机制，仍然需要不断的探索和实践，只有这样才能培养出社会所需要的、智能与技能双全的人才[13]。这是笔者工作十余年临床与教学相结合的经验总结。——论文作者：张丽
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