摘要:介绍国内外护理安全的现状,总结护理安全相关评价体系,提出关注护理安全,针对护理安全管理做出相应改进,对我国构建一套完整的护理安全管理评价指标体系具有重大意义。
关键词:病人安全;护理;评价体系;安全管理
护理安全是指病人在接受护理的全过程中不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。确保病人安全是医疗护理工作的基本要求,是护理质量管理的重中之重。因此,构建护理安全评价指标体系对病人安全的保障具有积极意义。现综述国内外关于护理安全评价体系的研究进展,以便管理者探索一套科学、有效的护理安全评价指标体系,保障病人安全。
推荐期刊：《中国临床护理》全面摘录中央和地方公开发行的医学类杂志中有关护理学方面的文献，为广大护理工作者提供信息。特点是以文摘、简介、题录三种形式出现的二次文献。主要栏目：护理学基础、护理一般技术、康复医学护理、中医科护理、卫生保健护理、社区护理、内科护理、外科护理。
1国外护理安全现状
在澳大利亚,药物和静脉输液错误的事件是卫生保健设置的第二大临床事件[2]。Carolyn等[2]报道,在新南威尔士州6个月内发生了10475起相关不良事件,主要责任来源于护理人员。同样,药物事故在美国和加拿大仍然是一个重大问题。这些错误有可能对病人、他们的亲属和管理人员的生活造成长期的负面影响,并导致医疗体系的财政负担。
美国医学研究所的报告指出,美国每年因可预防的医疗护理差错死亡的人数大约有9.8万人,位列美国人群死因第8位[3]。美国平均每年可报告45万起可预防的药物错误[2]。2016年9月美国信息协会的报告指出,通过对2522起用药错误不良事件分析,51.9%与电脑录入处方有关,其中最常见的是传输错误、剂量输入错误和重复输入[4]。Daupin等[5]报道,医院的用药制度非常复杂,通过对加拿大230名护理人员进行调查,得出在他们的职业生涯中用药失误主要发生在输液配伍和病人识别环节。
2016年,日本研究小组对3所教学医院所提供的3459例成年住院病人的所有病历、自我报告和药剂师的处方查询进行调查和分析,发现在433例病人身上发生过514起用药错误事件,其中63%为重复用药,45%在住院期间未被护士及时发现纠正而对病人安全造成一定影响,且大多为可预防的医疗护理差错[6]。
在发展中国家,与卫生保健有关的风险比发达国家高出20倍[7]。马来西亚的Samsiah等[8]通过对17357起不良事件进行分析,得出39.1%涉及护理管理失误、26.5%为配药失误的结论。
2国外护理安全评价体系
2.1国际医疗卫生机构认证委员会(JCI)的国际医院认证标准JCI的国际医院认证标准是国际上公认的安全管理有效评价体系,其以病人为中心,宗旨是“通过提供教育、咨询服务以及国际评审,不断提高世界范围内的医疗护理服务质量和安全。”[1]JCI评审实行医疗机构应该致力于促进病人安全的6大目标:提高病人身份核对的准确性;促进医护人员之间的有效沟通;提升使用高危险性药物的安全性;避免错误的手术部位、错误的病人及错误的手术方式;降低发生医源性感染的风险;降低病人跌倒/坠床导致的伤害风险[910]。
2013年通过的第5版美国JCI标准的内容有7个重点领域[11]:病人获得医疗和护理的连续性;病人和家属的权利;病人评估;麻醉和手术护理;药物管理和使用;病人和家属教育;病人照护。第5版较第4版增加了两条有关口头/电话沟通的标准:诊断检查危急值结果的报告;病人治疗的交接。并将手部卫生要求合并为一条标准。
2007年第3版JCI标准首次将“国际患者安全目标”单独列出。其中2017年发布的国际病人安全目标涉及7个方面:①正确识别病人身份;②提高团队间的有效沟通;③安全用药;④仪器设备报警安全;⑤预防感染;⑥识别病人安全风险;⑦预防手术部位错误。旨在保障病人安全,关注病人安全关键环节,并提出安全管理改进措施[12]。
2.2国外不良事件上报系统美国最早于1987年启动监测用药差错事件之后监测内容逐步发展到医院感染和警讯事件,拥有两大类差错报告系统,一为强制报告系统,另一为自愿报告系统[13]。英国建立全国统一上报和学习系统,将术语定义标准化,有相关政策指南认定职责,有反馈学习机制,对严重事件实施专门上报管理,是目前较完善的系统。加拿大由国家卫生部主导,指定行业协会管理,系统名称不太合理,实际上报事件囊括病人安全事件。澳大利亚在国家部门未参与前由行业协会自主成立、管理,上报事件由已发生事件扩展到近似差错(未发生)事件[14]。
2.3国外病人安全指标体系美国卫生保健组织资格认证联合委员会用5项互补的基本维度将病人安全事件加以分类和描述,即影响、类型、范畴、起因、预防与缓解[13]。美国发表了关于安全工作环境的6个标准:①合适的人员配置;②有效决策制定;③技术性沟通;④真诚协作;⑤可信领导;⑥对工作人员工作的认可和赞赏[15]。美国退役军人医院采用的安全评估规定矩阵系统[16]。Manser[17]对一些重点科室的病人安全照护质量进行研究,结果显示病人安全和团队协作之间有密切联系。Lgtin等[18]认为应让病人参与预防安全事故的发生,如在医务工作中推进病人参与手卫生和预防用药相关性感染。日本医疗事故调查委员会提出事故分析法[19],研究者认为,在护理安全管理中应该充分发挥高年资护士的作用,提高他们参与安全管理的积极性,比仅仅由护理部或护士长监督检查达到的效果更好[19]。英国在病人安全管理的研究中提出了“近似命中”的概念,认为“近似命中”是发生不安全事件的前奏,为改进提供了方向。病人在发现事故隐患和提高安全性方面发挥了重要作用,应该鼓励病人参与安全管理[20]。
3国内护理安全现状
我国对于病人安全的研究仍很薄弱。随着医学科学技术的迅速发展,护理工作日趋复杂,护理工作中影响病人安全的因素越来越多[21]。张晶等[22]报道,临床护理风险主要来源于护士,通过对350起临床护理风险事件的研究,由于护理人员的疏忽而导致风险产生的事件占60.0%,其中给药错误的事件占23.8%,由于护理人员观察不及时而产生的风险事件占40.5%。汪桂琴等[23]针对某医院3年内各护理单元上报的83起护理不良事件进行分析,由于护士给药错误发生不良事件数占总数的33.7%。张鑫等[24]通过研究临床药物治疗中用药错误的分布特点,发现护士给药环节中给药错误占49.60%,药品储存错误占30.71%,配药错误占10.24%。杨莘等[25]报道,通过对335起护理不良事件的研究,前3位分别是管路滑脱、压疮、跌倒,主要原因分别是评估不足和沟通不良,占25.67%和21.79%。李玲[26]通过对118起护理不良事件进行分析,由于护士违反护理规章制度、操作规程造成的不良事件占70.34%,以查对、文件书写、消毒隔离、交接班制度执行不严格为主;因护士沟通不良而导致不良事件的发生占34.75%。陈长英等[27]对129起不良事件进行研究,发生率较高的分别为输液相关事件占37.98%、给药相关事件占20.16%、压疮占8.53%和跌倒占7.74%。仅药物相关事件,包括输液相关和给药相关事件共75例,占总不良事件的58.14%。
4国内护理安全评价体系
4.1医院管理评价指标体系为建立和完善我国医院管理评价指标体系,全面提高我国医疗质量和医院管理水平,卫生部在各省、自治区、直辖市医院管理评价工作实践的基础上,修订了《医院管理评价指南(2008年版)》[28]。指南中对医疗质量管理与持续改进从医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理和持续改进、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进5个方面进行了阐述。其中对护理质量管理与持续改进从护理管理组织、护理人力资源管理、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案、临床护理管理、危重症病人护理管理、护理差错报告和管理制度及手术室与中心供应室的管理7个方面进行评价[28]。2009年6月,国家卫生部发布了《医院评价标准(征求意见稿)》。标准主要包括医院的功能与任务、病人的安全目标、病人服务、医疗质量管理与持续改进、医院管理和医疗质量评价指标6个部分,要求医院把维护病人尊严和隐私贯穿到医疗护理的全过程中[29]。中国医院协会(CHA)发布的2017版患者安全目标中,新增目标“鼓励患者参与患者安全”和“加强医学装备及信息系统安全管理”,是在历年病人安全目标的基础上,结合当前我国医院质量与安全管理工作实际,使之简明化、标识化,更具操作性[30]。
4.2国内不良事件上报系统我国医疗不良事件上报系统分为国家和医院两个层面,建立了病人安全自愿上报系统,对于及时发现安全隐患,采取干预措施,改善病人安全起到了积极效果,但其惩罚性机制和护理人员认知的不足阻碍了不良事件的上报,主要体现在不良事件的上报率和实际发生率存在很大差距。且我国目前没有一套统一的不良事件上报系统,不仅使许多不良事件仍处于隐患状态,而且不利于预防和改善病人安全[1]。
4.3国内病人安全指标体系田敏等[31]报道,采用护士对自身行为和意识的自评,能够更加全面地了解护士在有关病人安全工作中的表现情况,是评价病人安全的另一种有效途径。查丽玲等[32]建立了包括6项一级指标(组织制度、安全文化、团队合作、背景环境、人员管理、风险管理)、14项二级指标、47项三级指标的护理安全管理指标体系,与文森特医学框架[33]相比较,将安全文化增加为一级指标,突出了其在护理安全管理中的重要作用。成守珍等[34]构建的ICU护理安全质量评价指标体系中,确保药物使用安全、确保输血治疗安全是临床护理人员和管理者重要的环节质量指标。吴茜等[35]建立护理风险预警控制体系,具体包括建立安全监控网络、应用风险筛选和预警工具、设置风险控制制度与流程,实施后,临床护士在预防压疮、导管、跌倒/坠床的风险防控措施的达标率得到提高,上报的护理差错事件数和近似差错数较实施前减少。陈颖等[36]构建了安全输血护理管理指标体系,包括血液管理、核对管理、操作管理和人员管理4个一级指标、11个二级指标和44个三级指标,规范了安全输血评价的内容和要素,为建立安全输血保障体系提供管理工具。
4.4安全文化评价体系安全文化在护理安全管理中受到越来越多的关注和重视,营造积极的安全文化也逐渐成为提升护理安全管理水平的重要措施[37]。王莲英等[38]调查护理人员对病人安全文化感知现状,主要包括团队氛围、工作满意度、压力认知、单位安全氛围感知和管理感受5个维度,共42个条目,有助于为临床护理管理者提高护理人员对病人安全文化感知提供参考依据。凌秋英等[39]报道,对医生、护士和医技人员共同参与病人安全文化建设,更加有助于提高医疗服务质量,保障病人安全。李琦慈等[40]提出了“非惩罚性的病人安全报告及医护联动的病人安全交班模式”,认为营造非惩罚性的病人安全管理文化是推动病人安全管理实施的重要保障,高效、科学、完善的安全风险预防及分析处理系统,是有效遏制或杜绝安全隐患再发生的关键。
5小结
我国虽然在护理安全方面采取了相应措施,但护理不良事件上报率与实际发生率有很大差别,病人安全问题仍存在诸多隐患。且目前国内关于护理安全评价指标体系构建的研究还不成熟,尚未有一套完整的、能够客观反映护理安全质量的评价指标[31]。因此,急需探索一套科学、有效的护理安全评价指标体系,帮助护理人员把握护理安全管理的方向和范畴,鉴别护理工作中存在的问题,为客观评价护理安全质量提供依据,保障病人安全。
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