摘要：精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。因此，我们在日常工作中要做好一切记录，决不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。现就精神科护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应的改进对策。
【关键词】 精神科;护理记录;问题;对策
1 存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，护士担心护理记录与医生病程记录不符会给自己带来麻烦，记录的内容多为病情以及医嘱的内容，造成与医疗记录内容雷同，而观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果在护理记录中却未得到体现，使得护理记录不能体现护理行为。
1.2 护理记录缺乏连续性，不能体现护理动态过程 护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后而在下一个班次出现结果者，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和病情变化结果，有时需要连续数个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
1.3 护理记录不全、不及时 部分护士随时记录的意识不强，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施以及所取得的护理效果记录的少或漏记，尤其是中夜班、节假日这种情况比较多。例如：记录“患者体温39 ℃”，在护理记录中没有描述是否通知医生，是否给了降温处理，体温是否恢复正常等。
1.4 护士对主观与客观的判断有混淆 护理记录书写的原则是内容要客观、真实、准确、及时、完整，不要加入个人的主观判断，如记录“患者生命体征平稳”，正确的记录应是描述具体数值。
1.5 护理记录没有体现因人施护和因需施护 相同专科的护理内容大致相同，只体现因病施护，而没有体现因人施护
和因需施护。造成这种现象的原因有三：一是护理人员业务水平低，找不到护理的重点;二是护士过多地依赖护工，没有亲自观察病情变化;三是只遵循疾病的护理常规，不能体现病种差异和个体差异。
1.6 护士专业素质差，记录内容不能体现专业特点 部分护士主动学习意识不强，专业知识欠缺，写护理记录只是为了完成任务，没有充分了解患者的情况，记录内容不能客观反映患者的状况，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。个别护士书写时出现错别字，就用小刀或橡皮涂刮，涂改现象严重。
2 原因分析
2.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证过程中的重要作用[1]。《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹[2]。尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。
2.2 护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整 护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致[3]。精神病患者不同于一般的患者，对疾病无自知力，不愿住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。护士不仅要观察他的精神、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。如医生和护士对同一个患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：以前的想法不对，现在我想通了，我要好好活着，我会好好配合医生治疗”。而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。据证实医生的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾。对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。
2.3 护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量 目前，由于护士缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费过多时间书写各种记录。同时，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。
2.4 护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量 职称、学历是护士综合素质的体现，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到应有的要求。
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3 改进对策
3.1 增强护理人员的法律意识，提高护理质量 《医疗事故处理条例》实施后，对护士各方面素质的要求更为迫切，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的业务水平，另一方面加强护士的法律知识学习，学习《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念，规范护理行为。
3.2 规范管理，责任到人，切实抓好护理记录的书写质量 合理排班次，相对固定管床护士，使每位患者都有自己固定的管床护士。管床护士负责书写阶段性日常护理记录，临时性病情变化由值班护士随时记录。
3.3 加强专科知识培训，提高护士素质 特别是对新上岗的、学历低、业务能力差的护士，利用早会提问，业务学习时间有针对性地进行专科知识培训，提高他们的业务及病历书写能力。
3.4 根据专科特点，规范书写护理记录 对每位患者的病情、心理状况进行重点观察，针对其具体状况重点护理并做好记录、交班，充分体现因人施护、因需施护。
3.5 及时交流护理记录书写经验 利用护理业务学习、质量分析、护理查房等时间，将护理病历书写质量分析列为其中，相互交流经验，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写;对存在有分歧的问题进行讨论，商定拿出标准的书写方案。对护理记录书写好的人员提出表扬，鼓励大家学习。
3.6 加强质控 质控人员不定期检查并与护理考核挂钩，以保证质量。
4 结语
护理记录到底该怎么写，作者认为：你观察到患者有哪些病情变化(包括躯体的及心理的)，你针对病情变化采取了什么护理措施，得到的结果是什么。简单的说就是：写你所做的，做你所看到的。——论文作者：雷燕
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