本篇文章是由《上海护理》发表的一篇医学论文，(双月刊)创刊于2001年，是上海市护理学会主办的、国内外公开发行的综合性护理技术类期刊。杂志设有论著、专科护理、护理管理、护理教育等专栏，尤其是专科护理，上海的护理领域有着卓越的底蕴，与国际上先进的护理理念一脉相承，对临床护理人员的指导和护理科研的发展有着积极的意义。
摘要：医学生的实习阶段是其从学生向医生角色转变过渡的重要时期，准确把握此阶段实习生的特点，采取科学有效的课堂教学模式，对于提高教学医院的医学专业人才培养质量，促进医学教育健康发展，具有重要意义。本文以肝胆胰外科实习课堂教学为切入点，在外科实习课堂教学方式现状分析的基础上，结合"以学生为主导"的教育思想，以提高实习生主动学习能力和临床实践操作能力为突破点，提出了具有针对性的肝胆胰外科实习课堂教学改革思路。
关键词：实习;外科;课堂教学;改革
经过多年的不懈努力，医学教学改革对我国的医学教育事业发展起到了积极的作用。然而随着社会进步和医疗行业的快速发展，我国的医学教育逐渐显现出对医学生实习教学模式的单一性和滞后性这一不足[1]。教学内容和方法逐渐不适应医疗技术的日新月异，复杂的医学学制设置在一定程度上也反映了对究竟要培养什么样的医学人才的不确定性。
作为从学生向医生角色重要过渡的实习生阶段，对培养优秀的医学专业人才具有重要的桥梁作用。本文以所在国家重点学科-浙江大学外科学多年的临床教学实践为基础，结合近年来开展的实习教学改革探索，就今后外科实习课堂教学模式的发展方向作一初步探讨。
1外科实习课堂教学中存在的问题
目前，受国内社会环境、医疗环境以及各教学医院条件限制等因素影响，我国各医学院校的临床医学实习、特别是外科实习课堂教学工作在不同程度上存在一些问题。
1.1临床实习时间有限，见识疾病数量不一 医学生在实习阶段多采取在各科轮转的形式实习，在单科的实习时间多为数周。以浙江大学医学院肝胆胰外科实习为例，医学生在肝胆胰外科实习时间为3w左右，在此较短时间内无法完整见到肝胆胰外科的常见疾病;而且各个教学医院资源不一，在各个季节疾病发生频率也不同，导致实习生在实习期内无法完成教学大纲规定的所有实习病种。
1.2实践操作欠缺 医学生学习刻苦，往往具有宽厚的理论基础，但受多种因素影响，目前，我国实习医学生的临床操作训练机会偏少[2]。除外上面提及的实习时间受限以外，其它影响因素还包括：受我国国情和整体医疗环境影响，部分患者不愿意配合实习教学[3];教学医院的医疗任务和就诊患者数量多，临床工作强度大，各种文书工作等大强度临床工作挤占了学生的动手机会。
1.3学生的主动学习能力不够 医学教科书上的内容往往落后于前沿的最新医学知识3～5年。处于本科阶段的临床医学生在传统的"教与学"模式下，其往往处于长期被动学习的状态。如果一味依靠教材，就会导致其学到的内容滞后于医学发展速度，而且在临床思维上缺乏创新性[4]。此外，学生初入临床，如不采用科学的教学方式加以引导，部分学生无法适应，学习的主动性大大减退。
1.4教学模式单一，带教队伍不稳定 在传统的医学生临床教学中，多为以教师为主体，教师讲课，学生听讲。在这种模式下，学生在有限的时间内学到的东西相对有限，而且缺乏学生的主动参与性，积极性不高。部分教学医院的带教考核信息化、量化考核制度不够健全，带教队伍素质不稳定进而导致实习带教质量不尽人意。
2我院肝胆胰外科实习课堂教学的改革措施与今后方向
面对上述问题，本学科在郑树森院士的带领下，结合"以学生为主导"的教育思想，以提高实习生主动学习能力和临床实践操作能力为突破点，在肝胆胰外科实习教改方面逐步探索以下课堂教学改革措施并初获成效。结合院士查房病例库的典型病例，建立肝胆胰外科实习教学病例库;探索医学前沿知识的English topic课堂演讲，能有效优化实习内容;最终探索建立"病例讨论→理论授课→多媒体教学及操作演练→英文文献查新补充汇报"的肝胆胰外科实习课堂一体化教学模式。
2.1授课形式改变，引导学生主动参与课堂教学 2013年，本学科探索性地根据各批实习学生的人数，以小组授课模式为主(每次上课约5～10人)，通过在带教老师指导下选择典型病例，将纯理论授课改革为以病例探讨为起点，实习生英语汇报肝胆胰外科典型的临床病例，内容包括病史、过去史、查体、实验室检查和影像学检查等。对病例的诊断和治疗相关进行提问;并引导学生进行自由开放式讨论，最后教师归纳总结。这种授课形式可以让学生主动参于课堂教学，从既往在课本中学习疾病转为直接从临床病例中学习，主动式的学习让其记忆更牢固，思维更加容易积极调动起来，英语病例简报更是强调了实习生专业英语的主动性学习。
2.2授课内容改革，精品典型病例 由于实习学生已在学校接受相关理论大课学习，实习期间的理论讲解避免"大而全"，改为针对典型病例的"精耕细作"。科室以建设肝胆胰外科疾病的电子书包为抓手，在授课前充分依托网络将PPT课件提前上传科室网站，便于学生预习并准备问题。以学生为主导，每次安排一位学生进行理论讲解，同组其他学生补充。授课结束后，教师针对目前临床实际补充理论内容，特别注重学生答疑为主。学生主导授课以及生生互动的课堂交流模式提供了学生更多的主动参与机会。
2.3多媒体教学及临床操作演练 在国家数字卫生教材改革项目的资助下，本学科已开始建立外科学"电子书包"，并探索建设临床操作标准化视频库。建成以后将包括两个视频库：①肝胆胰外科的疾病病例库，包括肝细胞性肝癌，胰腺癌，胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤等常见的和非常见的病例，病例库内容包括：典型病例，疾病理论教案，治疗过程，手术录像，治疗结果等。②肝胆外科临床技能标准化视频库。摄制肝胆外科的规范化临床操作技能录像演示，让学生进行1对1的互动演练，并对该疾病进行外科手术录像的观摩，在过程中可让学生自由发言，激发学生课前自主学习的兴趣。
2.4自主学习能力改革，英文文献查新训练 针对授课内容中的典型疾病，授课教师引导性地提出一些疑问，如该病的最新临床诊断新方法，最新的预后诊断技术，近期出现的新治疗方法等等。带着疑问进一步引导学生课后进一步主动查阅最新SCI文献和成果，对综述和荟萃分析和最新研究结果进行解读和学习，以PPT的形式进行英文汇报演讲。
2.5规范带教制度，加强带教团队的培训 教师队伍建设是医学教学改革进程中一项长期、艰巨的任务[5]。合格的教师队伍是教学力量的核心。本学科在医院教学部的统一管理下，组建了一支合格标准化教学团队，规范化肝胆胰外科带教制度和规定，完善考核制度，团队人员必须获取带教资格并定期培训和考核;每年派出团队中的优秀青年教师参加医院和学校的临床操作技能竞赛，团队的教师均在各项技能竞赛中取得了优秀的成绩。此外，每年选派教学团队青年骨干参加英国爱丁堡皇家学院-香港外科医学院联合会员资格考试，加强教学国际化建设。
3结论
医学生的实习教育是医学生教育的重要环节，与未来医务人员队伍的整体素质、医疗队伍的稳定性和医学领军人才的培养休戚相关。提高医学实习课堂教学质量的努力没有终点，应本着大胆探索，反复论证，谨慎实施，注重实践的原则，有步骤有计划地逐步推进。本文是在肝胆胰外科实习的课堂教学过程中对教学方法和模式的一些初步尝试，期望对建立符合中国国情的外科学实习课堂教学模式具有一定的借鉴意义和推广应用价值。
参考文献：
[1]陈俊虎.医学教育改革背景下医学生临床实习状况与应对思考[J].海南医学，2013，5(10)：1545-1547.
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