本篇文章是由《中华消化外科杂志》提供的一篇优秀论文，本刊原名《消化外科》，2007年正式加入中华医学会系列杂志，更名为《中华消化外科杂志》。该刊是由中国科学技术协会主管、中华医学会主办的国内惟一涵盖消化外科各领域的专业期刊。
【关键词】 恶性肿瘤,消化系统,辨证施治
消化系统恶性肿瘤的发病率高于其他系统,由于诸多因素的影响,其发病率近年有上升的趋势。若能早期发现和治疗,大多数的肿瘤是能够根治的,但在临床中常常遇到许多前来就诊者已是中晚期,有的甚至失去了手术及放化疗的机会。而中医药具有对手术患者促进机体恢复、预防复发,对放化疗患者减轻毒副反应、增加放化疗敏感性,以及对晚期患者提高生活质量、延缓肿瘤进程、延长生命的作用。笔者在对消化系统恶性肿瘤的治疗中有一些认识和体会,现将管见以示同道。
1 病机认识及治疗方法
1.1 食道癌及贲门癌
古籍文献中无该类疾病的病名,但有类似食管肿瘤的病证记载,与其相似者为“噎膈”。《内经》提出“三阳结,谓之膈”,“饮食不下,膈噎不通,食则呕”,“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。本病的成因主要是长期大量饮酒,喜欢热食,嗜食辛辣燥热之品,燥伤津液,咽管干涩,瘀热停留,内阻于食道发为该病。而忧思伤脾,脾伤气结,痰气结于咽喉,痰瘀互结阻于食道亦可发病。本病之根本为正气素亏,邪毒所犯而致。
该病的治疗重在解毒消痈、化瘀通滞、扶助正气。方药用消痈通滞汤加减：生地榆30 g,白花蛇舌草15 g,白英15 g,半枝莲15 g,桃仁10 g,莪术10 g,郁金10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,黄芪30 g,太子参30 g,当归10 g,鸡血藤15 g,蚤休10 g,生薏苡仁30 g,山药10 g。加减：疼痛明显者加干蟾皮、延胡索、乳香、没药各10 g;吞咽困难者加穿山甲、鳖甲、路路通、槟榔各10 g。
1.2 胃癌
《难经》云：“心之积名曰伏梁,起脐上大如臂,上至心下,久不愈,令人病烦心。”《灵枢·四时气》曰：“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘。”《金匮要略》云：“朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰反胃,脉紧而涩,其病难治。”因此,中医将胃癌纳入“噎膈”、“反胃”、“胃脘痛”、“伏梁”、“积聚”等范畴进行辨证论治。中医学认为,胃癌是人体全身性疾病的局部表现,是由于长期饮食不节、情志失调、劳倦内伤或感受外来邪毒,引起机体阴阳平衡失调,脏腑功能失常,出现食滞、气滞、血瘀、痰结、邪毒内壅等一系列病理改变,最终导致癥瘕积聚,即形成癌肿。饮食内伤,包括过食生冷,饮食无节律,常进食熏制、腌制、炸烤及霉变食品,饮酒无度等,致脾胃受损,运化失职,痰湿内生;郁久化热,湿热蕴结,气血瘀滞,聚而成形,发为本病。而情志失调,忧思郁怒,损伤肝脾,气机不畅,血行瘀滞,水湿不化,湿聚成痰,痰瘀互结,也可发为本病。故胃癌属本虚标实之证,病位以脾胃为主,涉及肝、肾及肺。
该病的治疗重在健运脾胃,以扶助正气为主,同时根据病情予以化瘀、解毒、软坚、散结、理气。方药用健胃抑瘤汤加减：党参30 g,黄芪30 g,茯苓15 g,山药12 g,当归10 g,鸡血藤15 g,生薏苡仁30 g,陈皮10 g,佛手10 g,白花蛇舌草30 g,白英10 g,山慈菇15 g,藤梨根15 g,桃仁10 g,石见穿10 g。加减：消化不良者加焦三仙、鸡内金各10 g;恶心呕吐者加竹茹、法半夏;疼痛明显者加干蟾皮、延胡索、甘松各10 g;嗳气呃逆者加代赭石、姜半夏、紫苏梗各10 g;腹泻者去桃仁加炒苍术15 g、白术15 g、补骨脂10 g。
1.3 胰腺癌
《内经·平人气象论》云：“寸口脉沉面黄,曰胁下有积,腹中有横积痛。”《伤寒论·太阳病脉证并治》曰：“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。”《诸病源候论·黄疸诸候》云：“气水饮停滞,经聚成癖,因热气相传,则郁蒸不散,故胁下满痛而身发黄,名曰癖黄。”因此,中医将胰腺癌纳入“痞气”、“藏结”、“阴黄”、“癖黄”、“癥积”、“癥瘕”、“积聚”等范畴加以辨证论治。中医学认为,胰腺癌是由于肝气郁结,气机不畅;或肝气犯脾,脾气虚弱;或脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蓄,迁延日久,气滞血瘀,热毒内结,聚而成形,发为肿块。故本病属本虚标实之证,病位在脾,涉及胃、肝、心三脏腑。
该病的治疗重在化瘀解毒、理气止痛、扶助正气。方药用化瘀解毒汤加减：白头翁30 g,枳壳10 g,柴胡10 g,白花蛇舌草30 g,龙葵12 g,蚤休12 g,黄芪30 g,党参30 g,桃仁10 g,三棱12 g,穿山甲15 g,山慈菇15 g,延胡索10 g,干蟾皮10 g,蜈蚣3条,生薏苡仁30 g,白芍20 g,甘草6 g。加减：黄疸者加茵陈、虎杖、田基黄各10 g;便溏腹泻者加苍术20 g、白术20 g、山药10 g、茯苓15 g;恶心呕吐者加陈皮、竹茹、半夏各10 g。
1.4 肝癌
《素问·腹中论》云：“有病心腹满,旦食不能暮食,此为何病?对曰：名臌胀。”《灵枢·水胀》曰：“腹胀身皆大,大与腹胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”《诸病源候论·黄疸候》云：“黄疸之病,此由酒食过度,脏腑不和,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,瘀结不散,热气郁蒸,如食已如饥,全身面目及爪甲小便尽黄,而欲安卧,……面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”《诸病源候论》又谓：“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于腑藏之气所为也。”又《诸病源候论·癥瘕病诸候》谓：“癥者,由寒温失节,致脏腑之气虚弱,而饮食不消,聚结在内染渐生长块段,盘牢不移动者,是癥也,言其形状可征验也。若积引岁月,人即柴瘦,腹转大,遂致死。”根据古医籍论述及临床表现,原发性肝癌大多属于中医“肝积”、“积聚”、“臌胀”、“黄疸”的范畴。中医认为,肝癌发病的内因是正气虚弱,脏腑气血功能失调,气滞血瘀,经络受阻,加之外感六淫,内伤七情,在内外多种因素的作用下,导致肿瘤的发生。其中,正气虚弱、郁、瘀、热、毒是原发性肝癌的基本病理。
该病的治疗重在解毒化瘀、软坚散结、扶助正气。方药用解毒散结化瘤汤加减：虎杖15 g,茵陈15 g,栀子12 g,夏枯草15 g,鳖甲20 g,穿山甲15 g,龟甲20 g,山慈菇15 g,桃仁12 g,龙葵12 g,半枝莲15 g,草河车12 g,白花蛇舌草30 g,黄芪30 g,党参10 g,茯苓10 g,白术10 g。加减：黄疸明显者加田基黄15 g、白头翁30 g;疼痛明显者加蜈蚣3条、延胡索10 g、川楝子10 g、干蟾皮10 g;腹水明显者加大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻各10 g。
1.5 胆管癌
《灵枢·经脉》中说：“胆足少阳经脉……是动则病,口苦,善太息,心肋痛,不能转侧,甚则面微有尘,体无膏泽。”又《素问·热论》云：“少阳主胆,其脉循肋络于耳,故胸肋痛而耳聋。”以上描述的是胆经病变所出现的症状,古今文献中的记载大致相同。本病属于中医“脾之积”、“痞气”、“心之积”等范畴,主要病因病机为肝气郁结,脾虚失健,气血痰湿互结。
该病的治疗重在解毒化瘀、软坚通滞、扶助正气。方药用软坚通滞汤加减：柴胡、枳壳、黄芩、栀子、厚朴各10 g,茵陈、虎杖、穿山甲、鳖甲、山慈菇各15 g,黄芪、党参各20 g,茯苓、山药各12 g。加减：黄疸重者加赤芍、白头翁各20 g,车前草10 g;疼痛者加延胡索、川楝子、乳香、没药各10 g。
1.6 大肠癌
《灵枢·水胀》云：“肠覃何如?曰：寒气客于肠外,与胃气相搏,气不得容,因有所系。癖而内著,恶气乃起,息肉乃生,其始生也,大如鸡卵。”《灵枢·五遍》谓：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶,恶则邪气留之,积聚乃伤,肠胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”《诸病源候论》曰：“癥者,寒温失节,致脏腑之气虚弱而饮食不消,聚结于内,染渐生成块段,盘牢不可动者,是癥也。”《外科大成》曰：“锁肛痔,肛门内外如竹节锁紧,形如海蛇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水,此无治法。”《外科正宗·脏毒论》指出：“蕴毒结于脏腑,火热流注肛门,结而为肿,其患流通连小腹,肛附重,二便乖违,或秘或泻,肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔,无奈饮食不餐,作渴之甚,凡犯此未得见其生。”由此可见,大肠癌大都属于中医“肠积”、“肠风”、“锁肛痔”、“脏毒”、“肠覃”、“下痢”等范畴。其发病原因主要是饮食不节,湿热下注,情志抑郁,气机逆乱,气血瘀滞,湿热邪毒蕴结于下,而其根本是正气亏虚,脏腑功能失调。
该病的治疗重在解毒消痈、化瘀散结、扶正补虚。方药用消痈散结汤加减：白头翁20 g,红藤20 g,生地榆15 g,槐角10 g,黄芪30 g,太子参20 g,生薏苡仁30 g,当归10 g,鸡血藤15 g,赤芍15 g,藤梨根15 g,山慈菇20 g,穿山甲20 g,桃仁10 g,皂角刺12 g,石见穿15 g。加减：脾虚明显者加茯苓、山药各15 g;大便稀溏带血者加地榆炭30 g、三七10 g、黄柏12 g;便秘者加熟大黄6 g、枳实10 g;腹部肿块者加龟甲、鳖甲各10 g;腹痛腹胀明显者加延胡索、乳香、没药各10 g。
2 治疗中注意的几个环节
在上述基本治疗的同时,根据病情变化,以及是否手术、放化疗而辨证施治。在治疗中掌握如下几点：①活血化瘀、软坚散结贯穿始终,肿瘤的肿块最终形成与瘀血、气结、痰凝有关,因此,治疗时每于方中加用活血软坚的桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲、鳖甲等;②除肝癌、胰腺癌等实质脏器肿瘤外,消化道管腔的恶性肿瘤均有局部溃烂的病理变化,这与热毒腐蚀黏膜肌肉成痈有关,因此,解毒消痈是治疗的关键,常用药物有生地榆、槐角、红藤、白头翁、赤芍等,而扶助正气是治疗的根本,正气存内方能托毒生肌、驱邪外出。因此,方中时刻有黄芪、党参、茯苓、白术、山药、当归、鸡血藤等益气扶正、健脾养血的药物;③化疗时消化道症状明显或骨髓抑制,加之化疗药物易伤气伤阴,治以调理脾胃、滋阴益气、健脾养血为主,此时不要再予毒性较大的抗肿瘤药物,以免更伤正气;④放疗时容易耗气伤阴,灼伤津液,此时要重用养阴生津及凉润之品,可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛等;⑤对于晚期肿瘤失去手术及放化疗机会者,治疗宜重在扶正固本、益气健脾为主,以减轻患者痛苦,提高生活质量为首要,不要一味地用解毒攻毒之品,攻伐正气,正气一虚则瘤毒更甚;⑥对手术及放化疗后的患者,一定要强调坚持巩固治疗,病情稳定者可隔1～2日服1剂中药。
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